お届け希望日：　　　　　　月　　　　　日　

※ご注文当日の配送は時間指定が出来ませんので、予めご了承下さい。

時間指定：	□	□	□	□	□
	無	９時〜１２時	１２時〜１５時	１５時〜１８時	１８時以降	（ 　　　　 ）時頃

商品名	商品番号NO	色	数量	単価（税抜き）	合計（税抜き）
				その他
				送料
				消費税
				合計金額（税込み）

【用途】※ 用途の番号、種類に○をご記入下さい。

□　1　お祝い	上場 ・ 移転 ・ 退職 ・ 就任 ・ 設立 ・ 結婚 ・ 開店 ・ 誕生日 ・ 他 （
□　2　お悔やみ	葬儀 ・ 法事 ・ お盆 ・ 他 （
□　3　その他	お中元 ・ お歳暮 ・ 御見舞い ・ 　 お礼　　・　　 他 （

【立て札】※立て札の番号、札に記載する内容の番号に○をご記入下さい。

□　1　立て札(　　)タイプ	□　1　ご依頼主様の会社名・役職・氏名　 　□　2　ご依頼主様の会社名のみ 　□　3　お届け先様の会社名・役職・氏名と、ご依頼主様の会社名、役職、氏名。 　※観葉植物は立て札タイプは選べません。札に記載する内容のみお選び下さい。
□　2　木 札
□　3　メッセージカード
□　4　札なし

【胡蝶蘭ラッピング】

□有り

□無し

お 届 け 先	住所
	会社名		TEL
	役職		氏名	様

ご 依 頼 主	住所
	会社名		TEL
	役職		氏名	様

ご担当者様宛に請求書をご送付致します。　　＊住所はご依頼主様と異なる場合のみご記入下さい。

ご 担 当 者	住所
	所属		TEL
	氏名	様	FAX

備考：

【問い合わせ】東京胡蝶蘭（株式会社フルスピード　ＥＣ事業開発室）
担当：米山　電話：03-5728-4465　ファックス：03-5728-4488